Obezite Ameliyatları

Obezitenin Cerrahi Tedavisi

Obezite Ameliyatları

 Başlıca OBEZİTE AMELİYATLARI Şunlardır:

        1 – GASTRİK BAND (MİDE KELEPÇESİ) AMELİYATLARI
        2 – GASTRİK PLİKASYON (MİDE KATLAMA) AMELİYATI 
       3 - TÜP MİDE AMELİYATI (SLEEVE GASTREKTOMİ)
        4 – GASTRİK BY-PASS AMELİYATLARI
        5 – DUODENAL SWİTCH AMELİYATLARI (BİLİO-PANKREATİK DİVERSİYON)        
              AMELİYATLARI
Bu operasyon yöntemleri arasında yapılacak seçim, hastanın yemek yeme alışkanlıklarına göre belirlenir. Bu operasyonların tümü günümüzde LAPAROSKOPİK olarak yapılabilmektedir. 

OBEZİTE CERRAHİSİNDE LAPAROSKOPİNİN YERİ

Günümüzde “Bariatrik Operasyonlar”  monitorlere bağlanan  video-kameralar yardımıyla minimal invaziv laparoskopik tekniklerle gerçekleştirilmektedir. Bu teknik, cerraha hastanın karnında büyük bir yara açmadan karın içini gözleyebilme ve işlem yapabilme olanağı sağlar. Laparoskopik cerrahi geçiren hastalar, geleneksel-açık cerrahi ile ameliyat edilenlere göre tipik olarak daha az perioperatif ve postoperatif sağlık problemleri yaşarlar ve diğerleri hastanede 4-6 gün kalırken, 1-3 gün kalırlar. Diğerleri 4-6 haftada normal yaşantılarına dönerken, 1-3 haftada işlerine dönerler.

1 - GASTRİK BAND (MİDE KELEPÇESİ) AMELİYATI:

Midenin yemek borusundan hemen sonraki kısmının etrafına açık veya laparoskopik ameliyatla silicon bir bant (Türkiye’de “Mide Kelepçesi” olarak da bilinmektedir ) yerleştirilmesi yöntemidir. Mide girişini daraltır ve yemek yeme hacmini azaltır. Bandın iç tarafında yer alan balon bir boru ile cilt altına yerleştirilen bir başka düzeneğe bağlanır. Bu sayede bu düzeneğin içine arzu edilen zamanda sokulan bir enjektör ile balonun hacmi artırılabilir veya azaltılabilir bu şekilde mide girişinin açıklığını değiştirmek mümkün olmaktadır. Ömür boyu takip ve ayarlama gerektiren bir tekniktir. Hem mide bandının kendisi, hem cilt altı bağlantı düzeneği başta infeksiyon olmak üzere birçok probleme neden olabilir. Bu problemlerin tedavisi oldukça güç ve risklidir.
Özellikle Amerika’da yaygın olarak uzun zamandır uygulanmasına bağlı olarak uzun dönem problemleri ortaya çıktıktan sonra ve tüp Mide (Sleeve Gastrektomi) operasyonunun yaygınlaşması sebebiyle terkedilmeye başlanmıştır.  Artık yok denecek kadar az hastaya tavsiye edilen bir ameliyat yöntemidir. Yalnızca Mide Bandı yapan cerrahlar tarafından kullanılması sürdürülmekle birlikte günümüzde artık pek uygulanmamaktadır.

Midenin yemek borusundan hemen sonraki kısmının etrafına açık veya laparoskopik ameliyatla silicon bir bant (Türkiye’de “Mide Kelepçesi” olarak da bilinmektedir ) yerleştirilmesi yöntemidir. Mide girişini daraltır ve yemek yeme hacmini azaltır. Bandın iç tarafında yer alan balon bir boru ile cilt altına yerleştirilen bir başka düzeneğe bağlanır. Bu sayede bu düzeneğin içine arzu edilen zamanda sokulan bir enjektör ile balonun hacmi artırılabilir veya azaltılabilir bu şekilde mide girişinin açıklığını değiştirmek mümkün olmaktadır. Ömür boyu takip ve ayarlama gerektiren bir tekniktir. Hem mide bandının kendisi, hem cilt altı bağlantı düzeneği başta infeksiyon olmak üzere birçok probleme neden olabilir. Bu problemlerin tedavisi oldukça güç ve risklidir.
Özellikle Amerika’da yaygın olarak uzun zamandır uygulanmasına bağlı olarak uzun dönem problemleri ortaya çıktıktan sonra ve tüp Mide (Sleeve Gastrektomi) operasyonunun yaygınlaşması sebebiyle terkedilmeye başlanmıştır.  Artık yok denecek kadar az hastaya tavsiye edilen bir ameliyat yöntemidir. Yalnızca Mide Bandı yapan cerrahlar tarafından kullanılması sürdürülmekle birlikte günümüzde artık pek uygulanmamaktadır.

2 - GASTRİK PLİKASYON (MİDE KATLAMA) AMELİYATI

Daha az malzeme kullanılarak yapılan bir ameliyat olduğu için tüp mide ameliyatının maliyetini hafifletmek ve kaçak riskini minimuma düşürmek amacıyla  uygulanan bir Mide Küçültme operasyonudur. Etkinliği, Tüp Mide ameliyatına göre düşüktür. Geride kalan midenin ayarlanması oldukça zordur. Mide kendi üzerine katlanır, bu sebeple Tüp Mide ameliyatına nazaran biraz daha gevşek bir küçültme uygulanır. Bu sebeple de kilo kaybının daha az olmasına yol açabilir. Mide Katlama (Gastrik Plikasyon) ameliyatı iki farklı şekilde uygulanabilmektedir.

A - Ön Duvar Katlaması (Anterior Plikasyon)

Ön Duvar Katlaması, yaygın bir uygulama değildir. Çünkü burada arka duvarın büyük bir bölümü serbest kalabilir bu sebeple, zamanla esner ve mide hacminin kısa sürede büyümesine yol açar. Bu sebeple tercih edilmez.

B - Ön-Arka Duvar Katlaması (Lateral Plikasyon-Büyük Kurvatur Katlaması)

Büyük Kurvatur Katlaması şeklinde Mide (Gastrik Plikasyon) ameliyatı tüm dünya ülkelerinde en yaygın olarak uygulanan yöntemdir. Midenin ön ve arka duvarı kendi üzerine katlanır ve dikilir. İşlem tamamen laparoskopik olarak uygulanır. Hastanın karnında hepsi 1 cm den küçük 4-5 kesi uygulanarak özel aletler ile bir saat kadar bir surede uygulanması mümkündür. Mide Katlama (Gastrik Plikasyon) operasyonu, uygulama kolaylığı ve malzeme kullanımı gerektirmemesi sebebiyle hem kolay, hem de ekonomik olarak uygun olarak gerçekleştirilebilen tek mide küçültme ameliyatıdır. Ancak içeriye katlanmış olan midenin ödemlenmesi durumunda, mide boşluğunun tamamen kapanması da söz konusu olabilir. Veya mide duvarında beslenme bozukluğu ve buna bağlı delinmeler, kaçaklar nedeniyle ciddi problemler meydana gelebilir.

3 – TÜP MİDE (SLEEVE GASTREKTOMİ) AMELİYATI

Diğer bir bölümde ayrıca anlatılmaktadır.

4 – GASTRİK BY-PASS AMELİYATLARI

A- Mini Gastrik Bypass:

Son yıllarda oldukça artan bir popüleritesi olan bypass çeşidi, mini gastrik bypass’tır. R-Y Gastrik Bypassdan farklı olarak tek anastomoz uygulanır. Kısmen daha kolay uygulandığı için tercih edilir.

Tamamen kapalı yöntemle yapılır. Yani karında büyük kesiler yapılmaya gerek yoktur. Hepsi 1 cm altında 5-6 kesi yapılması uygulanması için yeterlidir. Bu deliklerden karın içine kamera ve ameliyat için gerekli ameliyat aletleri yerleştirilir. Kullanılan kamera ve ameliyat aletleri bu deliklerden geçebilecek şekilde çok küçük ve ince yapıda üretilmiştir. Özel aletlerdir. Midenin girişinde küçük bir mide tüpü meydana getirilir ve midenin kalanından olduğu gibi ayrılır. Ameliyat ardından kullanılacak olan esas mide bu küçük tüp haline getirilen yeni mide parçacığıdır. Hiçbir organ kesilmez ve dışarı çıkartılmaz. Midenin kalan büyük bölümü atıl olarak karın içinde kalmaktadır ve salgılarını üretmeyi sürdürür.

B-     R-Y Gastrik Bypass:

Mini Gastrik Bypassdan en önemli farkı, safra reflüsünü önleyen bir safra saptırıcı bağlantı taşıyor oluşudur. Roux-en-Y Gastrik Bypass ameliyatı tamamen laparoskopik olarak yapılır. Yani karında büyük bir kesi uygulanmaz. Hepsi 1 cm altında 6 kesi ile özel aletler ve kameralar kullanılarak yapılır.
 Gastrik bypass ameliyatı ilk olarak 1966 yılında Mason tarafından açık cerrahi girişim olarak gerçekleştirilmiştir. Laparoskopinin altın yıllarında, yani son 20 senede gastrik bypass ameliyatı laparoskopik yöntemle oldukça başarılı olarak yapılmaktadır. Bunun anlamı daha az ağrı ve komplikasyon ve daha hızlı iyileşme, daha erken normal hayata dönme demektir.

Standart gastrik bypass ameliyatının laparoskopik yöntemle yapılması altın standarttır.

·          İlk olarak midede küçük bir poş (cep) yaratılır.
·          Mide yemek borusuna yakın olarak, yaklaşık 30-50 ml. kalacak kadar ikiye ayrılır.
·          Cebin hacmi, tüm mide hacminin %5 i kadardır. Bu hacim kişinin daha az gıda alımını sağlamak içindir. Midenin geriye kalan % 95 lik bölümünden artık gıda geçmeyecektir.

·          İkinci aşamada, ince bağırsak belirlenen mesafeden ikiye ayrılır. Aşağıdaki bağırsak ucu yukarıya, yani mide cebine doğru çıkarılır ve mide cebi ile birleştirilir.

·          Üçüncü aşamada, ince bağırsağın üst ucu, mide ile birleştirilmiş ince barsağın alt ucuna yaklaşık 100 cm. mesafede birleştirilir. Böylece gıdalar, midenin önemli bir bölümüne ve ince bağırsağın yaklaşık 100 cm. lik bölümüne uğramadan doğrudan  geçtikleri ve geri kalan bağırsakta sindirilecekleri için bu işleme mide bypass’ı denilmektedir. Başka bir deyişle gıdaların sindirimi için kısa yol oluşturulmaktadır. Küçülen mide ile alınan gıda miktarı,  Bypass ile de gıdaların emilimi azaltılmış olmaktadır. Ameliyatın her aşamasında stapler denilen bir yandan dikerken aynı anda kesebilen aletler kullanılır  Son olarak bu işlemlerin yapıldığı alana ince silikon bir dren (tüp) konularak ameliyat sonlandırılır.

·         Gastrik Bypass (yada Roux-en-Y Gastrik Bypass – RYGB) Ameliyatı, her ne kadar emilim kısıtlaması yapan bir ameliyat olarak anlatılsa da, etkinliği itibarıyla %95 hacim kısıtlayıcı olarak sınıflandırılır. Yani gastrik bypass ameliyatı kalori emiliminin kısıtlanmasından ziyade, kalori alımının kısıtlanmasına çalışarak kilo kaybı sağlar.
Peki şimdi bu ne demektir? Eğer siz çok miktarda yemek yiyorsanız, gastrik bypass size fayda verir. Çünkü yediğiniz yemek miktarını ileri düzeyde kısıtlar. Ancak gastrik bypass olan hasta katı gıda yerine kalorili sıvılar almaya başlarsa, kilo kaybı durur hatta kolaylıkla kilolarını geri alabilir. Özellikle yağlı ve şekerli yada nişastalı sıvılar (krem şanti, krema, kaymak, pekmez, bal, reçel, çikolata, şeker vb.) alındığında, bunların emiliminde hiçbir kısıtlama olmaz ve hasta kilolarını geri alır.

Gastrik Bypass ameliyatları kime uygulanır?

·         Gastrik Bypass uygulaması cerrah için kolay, ameliyat süresi kısa bir ameliyattır. En çok uygulanan ameliyat olmasının altında yatan temel neden de, gastrik bypass ameliyatının kolay uygulanabilir olmasıdır.

Gastrik Bypass ameliyatlarının dezavantajları nelerdir?

·         Özellikle öncesinde olmadığı halde, bazı hastalarda gastrik bypass sonrası ortaya çıkan bir tatlı tüketme düşkünlüğü görülebilmektedir. Bu durum gastrik bypass açısından kontrol edilemeyecek bir sorundur. Bu hastalarda da önerilen tedavi, güçlü yağ ve kalori emilimi kısıtlaması yapan Duodenal Switch ameliyatlarıdır.
       Gastrik Bypass ameliyatlarında uzun dönem başarısızlık dışında, başka anatomik dezavantajlarda bulunmaktadır.

5 – DUODENAL SWİTCH AMELİYATLARI (BİLİO-PANKREATİK DİVERSİYON)

AMELİYATLARI

Duodenal Switch Ameliyatları (Bilio-Pankreatik Diversion) Ameliyatları

Duodenal switch ameliyatı obezite cerrahisinde en etkin yöntemdir. Kalıcı kilo verme, yandaş hastalıkların düzelmesi değerlendirildiğinde ve özellikle Tip 2 diyabetin kontrolünde tartışılmaz üstünlüğü vardır. Duodenal switch ameliyatının obezite ve getirdiği hastalıklara böylesine iyi sonuçlar ortaya koymasına rağmen, yapılan bütün obezite ameliyatları arasındaki yeri % 1’in altındadır.

Bu ameliyatın tercihinde belli başlı kısıtlayıcı nedenler vardır:

Duodenal Switch ameliyatı sonrasında erken ve geç dönem komplikasyonları, tüp mide ve gastrik bypass ameliyatına göre daha fazladır.
Ameliyat sonrası uzun dönemde, beslenme bozuklukları ve vitamin/eser element eksiklikleri görülme sıklığı daha yüksektir.
Güncel obezite cerrahisinde duodenal switch ameliyatının iki endikasyonu bulunmaktadır:
VKİ fazla, 50 nin üzerinde olan, süper obez hastalarda 
Daha önce obezite cerrahisi geçirmiş fakat yeniden kilo alan hastalara uygulanmaktadır.
Duodenal Switch Ameliyatının Zaman Yolculuğu
İtalya’dan Scopinaro ilk olarak biliopankreatik diversiyon denilen, duodenal switch ameliyatının öncü ameliyatını geliştirdi. Bu ameliyatla 15 senelik sürede tatmin edici sonuçlar alındı. Ancak ameliyata bağlı gelişen uzun dönem komplikasyonları düzeltmek amacı ile Marceau ve De Meester duodenal switch ameliyat tekniğini geliştirdiler. Daha sonra Gagner ilk olarak laparoskopik duodenal switch ameliyatının temel prensiplerini ortaya koydu.

Duodenal Switch ameliyatı nasıl yapılır?

Standart duodenal switch ameliyatı laparoskopik olarak yapılır.
Karın içine karbondioksit gazı verilerek ameliyat için gerekli alan yaratılır.
Mide stapler denilen tek kullanımlık aletler ile tüp haline getirilir.
Onikiparmak bağırsağı mide çıkışına yakın olarak kesilir.
İnce bağırsak kalın bağırsak ile birleştiği yerin 2.5 metre ilerisinden ikiye bölünür. Bağırsağın alt ucu onikiparmak bağırsağı ile birleştirilir. Bu yeni beslenme yolu olacaktır.
Ayrılmış olan bağırsağın üst ucu beslenme yolu olan ince bağırsakla birleştirilir.
Duodenal switch ameliyatı, tüp mide ve gastrik bypass ameliyatlarının bir araya getirilmesi gibidir. Bu nedenle obeziteye etkinliği yüksektir. Yine aynı nedenlerle, komplikasyon riskleri de aynı oranda daha yüksektir.
Duodenal Switch’in Gastrik Bypass’a Üstünlükleri:
Duodenal Switch ise % 60-70 emilim kontrol edici güçlü bir metabolik etkiye sahiptir.
Duodenal Switch sonrasında geride kör mide kalmaz.
Duodenal Switch ameliyatı, vagus sinirlerini korur.

Duodenal Switch ve Yürüyüş

Düzenli yürüyüş, genel vücut sağlığı için olduğu kadar, obezite cerrahisi sonrasında da büyük önem taşımaktadır. Çünkü yürüyüş özellikle, kasların şeker tüketimini arttırdığı için, pankreas üzerinde dinlendirici bir etki yaratmaktadır. İnsülin hormonunun etkinliğini destekleyen en önemli faktörün, “Düzenli Yapılan Yürüyüşler” olduğu çok iyi bilinen bir gerçektir. Duodenal switch Ameliyatından sonra düzenli yürüyüşler yapıldığında, hem kilo kaybı daha süreklilik kazanır, hem de az da olsa sarkmalar desteklenmiş olur.