Mide Kanseri Gelişiminde Diyet Ve Diğer Çevresel Risk Faktörleri

Prof.Dr. Mehmet Hadi YAŞAR

Mide kanseri dünyada yaygın olarak görülen kanserlerden birisidir. Etyolojisi bilinmemekle birlikte, çevresel, genetik ve ailesel faktörler, diyet, Helikobakter pilori (Hp) ve çeşitli predispozan durumlar suçlanmaktadır.

Mide kanseri oluşumu multifaktöriyeldir. Olayların nasıl geliştiği kesin olarak bilinmemektedir. Ancak tuzlu yiyeceklerin aşırı yenmesi, askorbik asit ve karotenoidlerin az alınması ve Hp suçlanan başlıca etyolojik faktörlerdir  (Tablo-1) (Tablo-2).

Yapılan çalışmalarda bol taze sebze ve meyve yiyen toplumlarda mide kanseri oranı düşük bulunmuş ve bunu sağlayan faktörün askorbik asit olduğu belirtilmiştir (1,6). Midede askorbik asit aktif olarak salgılanmaktadır. İntestinal metaplazi bulunan kişilerin kanlarında ise askorbik asit düzeyi düşük bulunmuştur. Kronik atrofik gastritisli kişilerin midelerinde ve yüksek pH ve Hp infeksiyonu varlığında mide suyunda askorbik asit konsantrasyonu düşük bulunmuştur.

Karotenoidler ise serbest radikalleri tutmaktadırlar. Bunların geç safhada antikanserojen oldukları sanılmaktadır .

Tablo-1: Mide Kanseri İle İlişkili Başlıca Faktörler

  • Yüksek kanser riski olanlar:
  • Ailede mide ca olması
  • “A” kan grubuna sahip olanlar
  • Erkekler, yaşlılar
  • Kuru(tütsülenmiş) ve tuzlu balık, tuzlu ve baharatlı yiyecekler
  • Düşük C vitamini alımı
  • Yüksek lahana diyeti
  • Aklorhidri (mide asit düzeyinin düşük olması)
  • Düşük sosyoekonomik düzey
  • Tütsülenmiş yiyecekler
  • Düşük A vitamini
  • Sigara içimi, alkol alımı
  • Düşük kanser riski olanlar:
  • “O” kan grubu
  • Kadınlar, gençler
  • Yumuşak diyet
  • Yüksek C vitamini alımı
  • Düşük lahana diyeti
  • Normal mide asiditesi
  • Yüksek sosyoekonomik düzey

Premalign (Kanser Öncesi) Lezyonlar:

  • Atrofik gastritis,
  •  intestinal metaplazi,
  • displazi, mide polipi,
  • parsiyel gastrektomiler
  • Barret’s özefagus

Mide kanseri gelişiminde coğrafik şartların da önemi olduğu belirtilmiştir. Nitekim Japonya’dan Amerika’ya göç edenlerde mide karsinomu insidansı %25, göç edenlerin çocuklarında ise %50 azalmaktadır. Göç edenler batı tipi beslenme alışkanlığı kazanmalarına rağmen yine de mide kanseri insidansı yerli halktan yüksek bulunmuştur. Ancak bunların 2 ve 3.cü kuşak çocuklarındaki hastalık oranı progresif olarak azalmakta ve yerli halktaki oranlara yaklaşmaktadır. Benzer durum Doğu Avrupa’dan A.B.D’e göç edenlerde de görülmektedir. Buna karşılık Japonya’ya göç edenlerde ise hastalık insidansı artmaktadır .

Japonya’da hem erkeklerde, hem de kadınlarda mide kanseri en sık görülen kanser türüdür ve bütün kanserler içinde %20-30 ile en büyük grubu oluşturmaktadır .

Mide kanseri insidansının bazı endüstrileşmiş batı ülkelerinde son yıllarda hem erkeklerde, hem de kadınlarda azaldığı bildirilmiştir (9). Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.)’nde yapılan çalışmalarda Afrika asıllılarda ve yerli Amerika’lı kabilelerde, beyaz Amerika’lı vatandaşlara göre mide kanserinin 1.5-2.5 kat daha sık görüldüğü bildirilmiştir .

Mide kanseri insidansı son yıllarda azalmakla birlikte hala dünyadaki önemini korumaktadır. Dünyada en sık Japonya, Çin, İzlanda, Finlandiya, Avusturya, Güney Amerika ve Doğu Avrupa ülkelerinde görüldüğü bildirilmiştir (1,2,7). Ülkemizde ise mide kanseri 1986-1990 yılları arasındaki Sağlık Bakanlığı verilerine göre en sık görülen kanserler arasında erkeklerde %6.68 oranı ile 5., kadınlarda ise %5.9 oranı ile 7., sindirim sistemi kanserleri arasında ise ilk sırada yer almaktadır (8,11). Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1990 yılında 3136 kanser vakası üzerinde yapılan bir çalışmada ise mide kanserinin erkeklerde %9.43 görülme oranı ile akciğer kanserinden sonra 2., kadınlarda ise %6.70 görülme oranı ile meme kanseri ve lenfomalardan sonra 3. sıklıkta bulunduğu gösterilmiştir .

Genetik Ve Çevresel Risk Faktörleri:

Mide kanseri patogenezinde genetik faktörlerin rolünü gösteren önemli göstergeler vardır. Mide kanserinin bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Örneğin Napolyon, Napolyon’un babası ve dedesi ile birkaç kardeşi, mide kanserinden ölmüşlerdir (12). Herediter nonpolipozis kolorektal kanserli (Lynch Syndromu Tip II) hastalarda da mide kanseri gelişme riski fazladır (13). Ayrıca gastrik karsinomlu hastaların birinci derece yakınlarında da mide kanserine yakalanma riski 2-3 kat fazladır (14,15). Bundan başka “A” kan grubuna mensup kişiler arasında mide kanseri insidansının fazla olduğunu bildiren yayınlar vardır. Ancak bunlarda daha çok diffüz tip mide karsinomunun görüldüğü bildirilmektedir .

Çalışmalar yaşamın erken dönemlerindeki bir ya da daha çok sayıdaki çevresel faktörün özellikle intestinal tip mide kanserinin gelişmesine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir .

Bütün dünyada mide kanseri riski, toplumun sosyo ekonomik durumu ile de orantılıdır. Düşük sosyoekonomik durum ile yüksek kanser riski arasında ilişki vardır. Ancak kalabalık aile, kötü hijyen şartları ve yetersiz beslenme gibi faktörler ile kanser arasındaki ilişkiyi anlamak güçtür .

Distal özefagus ve kardia adenokarsinomları ise sosyoekonomik durumun yüksek olduğu toplumlarda daha çok görülmektedir. Bunun da nedeni izah edilememektedir .

Diyet:

Diyet ile kanser arasındaki ilişkiyi izah etmek güçtür. Bununla beraber yapılan çalışmalarda genel olarak taze sebze ve meyvelerden zengin diyetle beslenen toplumlarda mide kanseri insidansının düşük olduğu gösterilmiştir. Öte yandan tuzdan zengin gıdalar, sigara, alkol ve iyi muhafaza edilmemiş gıdaların mide kanseri riskini arttırdığı bilinmektedir . Japonya’da yapılan çalışmalarda mide kanseri nedeniyle ölümlerde son zamanlarda azalma görüldüğü, bunun da nedeninin teknolojik gelişmelerin yanısıra, taze sebze ve meyve tüketiminin artması ve kurutulmuş, tuzlu gıdaların tüketiminin azalması olduğu bildirilmiştir (1,19). Aşırı tuzlu diyetin gastrik atrofiye neden olduğu hayvanlarda gösterilmiştir (28). Aşırı tuz alımının ve tuzlanarak saklanmış gıdaların uzun süre kullanılmasının da atrofik gastritise yol açarak kanser gelişimine neden olabildiği bildirilmektedir .

İntestinal tip mide kanserlerinin A.B.D ve batı Avrupa ülkelerinde son zamanlarda azaldığı bildirilmektedir. Bu azalmanın çevresel faktörler ve diyetle ilgisi olduğu düşünülmektedir (1,5). Özellikle intestinal tip mide kanserlerinin aşırı tuz, kurutulmuş ya da turşusu kurulmuş gıdaların alımı ile ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Bu gıdalar mide mukozasında atrofi oluşturarak asit sekresyonunu azaltmakta ve böylece anaerob bakteri çoğalması görülmekte, bu bakterilerin etkisiyle de karsinojen olan N-nitroso bileşiklerinin oluşumu artmaktadır .

Başta turunçgiller olmak üzere meyveler ile yeşil ve taze sebzelerin az tüketilmesi ve bu meyve ve sebzelerdeki “C” vitamininin, diğer vitaminlerin ve N-nitroso bileşiklerinin oluşumunu inhibe eden antioksidan maddelerin yetersiz alımı ile mutajenik ve karsinojenik olaylar artmaktadır. Batı ülkelerinde son yıllarda taze sebze ve meyve tüketiminin artması ve yiyeceklerin taze tüketilmesi, dondurarak saklama alışkanlığının yaygınlaşması ve dolayısıyla da salamura yapılmış ya da tuzlanmış gıdaların kulanımının azalması ile intestinal tip mide kanserlerinin insidansında azalma olmuştur .

Nitrit ve tuzdan zengin gıdaların insanlarda metaplazi gelişimine yol açtığı gösterilmiştir . Nitrat, nitrit ve sekonder aminlerden zengin gıdaların alımı ile bu maddelerin etkisi ile N-Nitroso forma dönüşerek mide tümörlerine neden olduğu hayvanlarda gösterilmiştir . Kronik atrofik gastritis ve intestinal metaplazi nedeniyle sıklıkla midede koloniler oluşturan anareob bakteriler nitrit ve nitratları daha potansiyel kanserojenik ajanlar olan N-nitroso türevlerine dönüştürürler .

Nitrit ve nitratlar daha önceleri et, balık ve sebzelerin uzun süreli saklanmalarında sıklıkla kullanılmaktaydılar. Ancak son zamanlarda A.B.D ve endüstrileşmiş ülkelerde yiyeceklerde nitrit ve nitratların oranı %75 oranında azaltılmıştır . Ancak nitrit ve nitratların karsinogenezizdeki rolleri ve fizyopatoloji henüz tam olarak izah edilememektedir .

Yiyeceklerin dondurularak saklanması mide kanseri riskini azaltmaktadır. Yiyeceklerin dondurularak saklanması, sebze ve meyvelerin kullanılabilirliğini artırır. Böylece yiyeceklerin tuzlanarak ya da benzer metotlarla saklanma ihtiyaçları ortadan kalkar. Dondurma, değişik prokarsinogenik maddelerin aktif hale gelmesine neden olabilecek bakteri ve mantarların yiyeceklere bulaşmasını önleyerek dolaylı olarak mide kanseri insidansının düşmesine neden olmaktadır .

Sigara içenlerde mide kanseri gelişiminin 1,5-3 kat arttığı pekçok çalışmada gösterilmiştir. Ancak içilen miktar ile ilişkisi açık olarak ortaya konamamıştır. Benzer şekilde sigara içenler arasında gatrik displazi ve diğer potansiyel premalign lezyonların da daha fazla görüldüğü gösterilmiştir.

Özet olarak özellikle intestinal tip gastrik kanserler ile kişinin erken yaşlarda maruz kaldığı çevresel faktörler arasında büyük oranda ilişki vardır. Hp infeksiyonu, sebze ve meyvelerden fakir diyet, fazla tuzlu gıdalar, iyi saklanmamış yiyecekler gastrik mukozal hasara ve atrofik gastritise neden olmaktadırlar . Ayrıca intraluminal bakteri tarafından oluşturulan mukozal hasar, bakteriler tarafından aktif hale getirilen prokarsinojenler ya da diğer karsinojen maddeler de metaplazi, displazi ve sonunda gastrik karsinoma gelişmesine yol açabilmektedirler .

Distal-İntestinal Tip Mide Kanserlerinin Dünyadaki İnsidansının Azalmasının Başlıca Nedenleri Şöyle Sıralanmaktadır ;

Gastrik kansere neden olabilen pekçok çevresel faktörlerdeki prevalansın azalması,
Gıdaların dondurularak muhafaza edimesinin yaygınlaşması,
Yiyeceklerin depolanmalarındaki gelişmiş teknikler.
Proksimal, diffüz tip mide kanserleri ise distaldekilerin aksine dünyada yüksek ve düşük riskli bölgelerde aynı derecedeki yaygınlığını korumakta ve isnidansları azalmamakktadır. Bu kanserler henüz tanımlanmamış başka faktörlerle de ilişkili olabilirler .